Em pregunten si la salut és un privilegi. Privilegi és, etimològicament, una llei particular, que afecta alguns territoris o persones, tot i que en vernacle ens referim a l’avantatge excepcional que gaudeix algú, ja sigui per concessió superior o per determinades circumstàncies pròpies. Estic doncs, temptat a contestar que no, perquè tot i acceptant que és un avantatge, no és excepcional. Tanmateix ho faig amb recança, perquè la salut no deixa de ser una percepció individual.
Les moltes definicions de salut formulades tampoc no ens ajuden gaire, atesa la seva diversitat. Quan enteníem la salut només com la manca de malaltia potser era més fàcil de valorar-ho. No estar malalt era un privilegi? Per algunes persones malaltes potser sí. Però la definició de salut en positiu ens complica les coses. Les fa més riques i a la vegada més elusives.
Encara que alguna definició de salut resulta força fantasiosa, com ara l’adoptada per la Organització Mundial de la Salut (OMS) el 1946 i que devem al professor de salut pública croat Andrija Stampa: “La salut és l’estat de perfecte benestar físic, psíquic i social i no solament la mera absència de malaltia o d’insània”. Perfecte benestar evoca una sensació més aviat utòpica i en qualsevol cas transitòria. Tot i que cal reconèixer-li el mèrit de remarcar la dimensió social de la salut i en conseqüència de qui l’experimenta. Una dimensió indissoluble de la somàtica i de la mental en els éssers humans, socials per naturalesa biològica.
Potser la definició del Congrés de Metges i Biòlegs de Perpinyà (1976) sigui més poètica tot i que tampoc resulta massa operativa: “Salut és aquella manera de viure que és autònoma, solidària i joiosa”.
Pel que fa a la naturalesa positiva de la salut, cal reconèixer que l’historiador Henry Sigerist ja la considerava “no només l’absència de malalties, sinó quelcom positiu, una actitud alegre envers la vida i una acceptació alegre de les responsabilitats que la vida posa sobre l’individu” (Medicine and human welfare. New Haven: Yale University, 1941). I uns anys després René Dubos en parlava com “la expressió del grau amb què les persones (i les comunitats) mantenen disponibles els recursos necessaris per satisfer les exigències del futur”, que mai podria ser complet, per la qual cosa el mateix autor la defineix com “un estat físic i mental assenyadament lliure de dolor i d’incomoditat que ens permet funcionar raonablement allà on som” (Mirage of health. New York: Harper and Row, 1959).
I gaudir d’una bona salut és un dret?
Sovint pensem en la salut com un dret, la qual cosa implica, almenys en part, que no gaudir-ne sigui una injustícia. Una consideració si més no ambigua, perquè valorar-ne la seva pèrdua com una desgràcia o un infortuni no equival a suposar que sigui merescuda o immerescuda; i pensar la salut com un mereixement és propi de plantejaments i perspectives sobrenaturals. Almenys en referir-nos a una part dels problemes de salut. És clar que algunes malalties, moltes potser, afecten més freqüentment persones de col·lectius desfavorits que –en molts casos– mereixen molta menys atenció per part de l’assistència sanitària que si els afectats són dels grups socials més benestants. La qual cosa suggereix alguna mena d’injustícia, perquè ningú no és responsable d’haver nascut en un o altre grup o classe social. I encara més si es tracta de malalties que poden millorar amb l’atenció sanitària, la qual cosa no s’esdevé sempre.
Cal, però, reconèixer que la salut de les persones –i encara més la de les col·lectivitats, atès que hi ha societats més o menys sanes i saludables– depèn en bona part de la qualitat de l’entorn; de la riquesa i la seva distribució; del nivell d’instrucció, etc. Factors que no son directament modificables pels individus, de forma que considerar la salut com una responsabilitat privada i excloure la sanitat de l’escrutini de la justícia, com fa per exemple, John Rawls, no és acceptable, almenys des de la mentalitat europea. I és precisament des de l’Europa del segle XVIII i del XIX que floreix aquest plantejament, molt propi de la salut pública, perquè els determinants col·lectius de la salut que són susceptibles de modificació –no fàcil, però sí possible– són els socials. Una dilatada tradició que té en l’obra de Johan Peter Frank (1745-1821) la seva primera formulació sistemàtica. La seva monumental System Einer Vollständigen Medicinischen Polizey que pot resumir-se en el lema: “La misèria del poble és la mare de totes les malalties”.
Clar antecedent de l’higienisme que tanta influència va exercir en el naixement de la salut pública moderna. Amb un vessant ideològic associat al mercantilisme, interessat en el creixement demogràfic i econòmic representat per Edwin Chadwick, advocat i utilitarista i un altre més radical, preocupat per la justícia social i l’equitat, amb Rudolf Virchow al capdavant, més afí a les propostes de Friedrich Engels. Tant per als uns com per als altres el problema eren les miasmes, per a uns les emanacions pútrides i mòrbides de la brutícia i la misèria –física i moral– i per als altres les conseqüències de la injustícia social.
Si que és acceptable, però, reivindicar el dret a la salut, d’una manera similar al dret a la vida, prerrogativa que no implica immortalitat. Tot i que sembla menys ambigu reclamar el dret a la protecció de la vida o a la protecció de la salut. I per materialitzar aquest dret ens pot ser d’utilitat un sistema sanitari que ens assisteixi en les nostres vicissituds patològiques i, fins i tot, que ens proporcioni serveis preventius i consells saludables; activitats necessàries per controlar i alleujar algunes malalties o per conviure millor amb d’altres que són incurables. Fins i tot convindríem que ens és necessari –però no suficient– per mantenir i millorar la salut, en el sentit positiu del terme.
Les ciutats saludables
I com que no n’hi ha prou amb els sistemes sanitaris per promoure i mantenir la salut, ens cal una societat saludable. De fet un dels moviments impulsats per l’OMS a finals del passat segle fou el de les Healthy Cities (ciutats saludables) per recuperar i actualitzar la primitiva salut pública que va néixer amb les ciutats i, probablement, també amb l’ètica. Per tal de mantenir viable una concentració permanent de centenars o de milers d’individus cal l’abastiment d’aigua, magatzems on conservar aliments, l’evacuació de residus, espais per al lleure, etc., és a dir, un programa mínim de protecció i de promoció col·lectiva de la salut comunitària o pública. Però també és imprescindible que els costums i els comportaments dels residents permetin la convivència. I el cas és que costum en grec és ethos i en llatí mores, antecedents etimològics d’ètica i de moral.
I com que l’ètica ens parla de valors; d’allò que apreciem perquè ens dona una pauta per comportar-nos adequadament i, per tant, ens fa sentir-nos congruents amb l’entorn comunitari, potser en lloc de preguntar-nos en quins valors s’hauria de basar la sanitat, hauríem de preguntar-nos quins haurien de ser els valors comunitaris per a la sanitat. Una qüestió que convindria abordar col·lectivament, deliberant conjuntament els professionals i treballadors de la sanitat i la ciutadania. Confluència que podria catalitzar la salut pública, institució frontissa entre la sanitat i la societat. I sospesar plegats els avantatges i els inconvenients –entre d’altres– del paternalisme que sovint critiquem, a la vegada que ho pidolem, com ho fa palès la reacció davant la pandèmia. O dels altres valors que desitgem per a la sanitat com a institució: accessibilitat indiscriminada; atenció immediata… i per a les persones que s’hi dediquen compromís; sacrifici i bon tracte personal, entre altres.
Andreu Segura és metge fundador de la Sociedad Española de Epidemiología i de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria
