Montserrat Esquerda: (Llardecans, Lleida, 1969). Llicenciada en Medicina per la Universitat de Lleida, doctora en Medicina per la Universitat Autònoma de Barcelona, llicenciada en Psicologia per la UNED i màster en Biotètica, és especialista en Pediatria. Actualment és degana de la Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna-Universitat Ramon Lull, després d’haver estat directora general de Institut Borja de Bioètica entre 2014 i 2024.
Lucía Navarro: (San Fernando, Cadis, 1987). Pediatra, màster en Urgències Pediàtriques (UNIA) i en Cures Pal·liatives Pediàtriques (UNIR) i Expert Universitari en Bioètica aplicada en l’àmbit clínic i assistencial (Institut Borja de Bioètica). Treballa al Servei d’Atenció Pal·liativa i Pacient Crònic Complex de l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, després d’haver-ho fet com a pediatra assistencial a l’equip de cures pal•liatives pediàtriques.
Ningú vol tenir dolor i encara menys viure amb dolor. En aquest sentit, els metges tenen a disposició dels malalts cada cop més medicaments per receptar. El problema és que aquests opioides, usats de forma inadequada, generen addició. Com gestionar-ho?
Abans de res: a vegades diem que el fentanil és directament una droga, no un medicament. L’hem de considerar així o com un medicament?
Montserrat Esquerda — Tenim una molt mala traducció d’una paraula anglesa que és drug, que significa fàrmac, no droga, que és com la traduïm sovint. És un fàrmac que pot tenir usos il·lícits, sí, però bàsicament és un fàrmac.
Lucía Navarro— Nosaltres, a l’hospital, a vegades, quan parlem de fàrmacs, també fem servir la paraula droga. I diem: si amb “aquesta droga” va millor el nen, o si pugem la dosi “d’aquesta droga”. I, en realitat, al que fem referència és al fàrmac.
Entrem en matèria. Avui en dia a casa nostra es prescriu fentanil de forma inadequada, sense pensar en la possible addició?
M.E. — És difícil arribar a una conclusió definitiva. Mirant enrere, cal tenir molt clar que partíem d’una societat en la qual teníem opiofòbia, on s’aplicaven uns nivells de control del dolor molt baixos. Per tant, considerar que ara se’n fa un ús inadequat no és correcte: el dolor s’ha de considerar com un símptoma a tractar i cal poder usar tot allò que tenim a l’abast. D’altra banda, pensem que molts fàrmacs s’empren fora de les indicacions de la fitxa tècnica; són el que en diem fàrmacs off-label, fora de registre: saps que hi ha evidència científica que es poden utilitzar per alguna cosa que no està en el registre. I no és que fer-ho sigui al·legal, alerta: hi ha una normativa de fàrmacs fora de registre que diu que al pacient se li ha d’explicar el que es prescriu i perquè ho prescrivim fora de registre i finalment obtenir el seu consentiment, que pot ser només verbal. Penseu, per exemple, en l’àmbit de la pediatria: molts fàrmacs no tenen la indicació per edat. Hi ha, doncs, una via per poder prescriure un fàrmac que no tingui la indicació. Per tant, quan prescrius un fàrmac fora del que és la fitxa tècnica, no vol dir necessàriament que estiguis fent malament.
Posem el focus en els usuaris. Fins a quin punt el pacient acostuma a ser conscient de la potència d’allò que se li prescriu, més en el cas d’un medicament amb un efecte tan fort com el fentanil?
L.N. — Al Servei d’Atenció Pal·liativa on treballo, pel context de pacients que tenim –menors d’edat amb malalties limitants o amenaçants per la vida, que és esperable que no arribin a l’edat adulta–, el dolor hi és molt present i amb bastanta freqüència utilitzem el fentanil. Quan el prescrivim el que sol passar, de bones a primeres, és que el pacient el rebutja, perquè s’ha desvinculat totalment el seu ús analgèsic d’allò pel qual és conegut públicament. El cert és que vam passar d’una certa morfinofòbia a un període en el qual hi va haver una prescripció inadequada d’aquest medicament, excessiva. Això va passar per múltiples factors, entre els qual també hi ha un tema de formació de professionals. I, aquesta mala prescripció ha provocat ara un cert rebuig i una certa prudència. Hi ha molta consciència del possible efecte negatiu del fentanil a nivell social però s’ha perdut de vista la trajectòria que porta aquest medicament en l’àmbit hospitalari com a analgèsic potent. És feina dels professionals transmetre perquè el prescrivim.
M.E. — Els mòrfics, ben prescrits, ajuden a alleujar un problema greu com és el control del dolor. Segurament tenim més problemes amb un mal control del dolor que no pas amb l’abús de mòrfics. Ho dic per situar realment on està el problema. A vegades, part d’aquesta prescripció hauria d’anar lligada a una pedagogia en el sentit que allò es pot prendre, que és important prendre-ho. I hi ha molt malalt pal·liatiu fora de l’àmbit oncològic, a qui també cal atendre, que té molt dolor. I necessita aquestes eines per controlar-lo.
Hem assistit els darrers anys a un cert canvi cultural sobre la idea del dolor? Fa cinquanta anys la gent assumia el dolor davant d’una malaltia com un imponderable. Ara, en canvi, quan sembla que podem mitigar-lo, fem el que sigui per evitar tenir dolor. Quines implicacions té aquest canvi cultural en relació al que estem parlant?
L.N. — Hi ha hagut un canvi cultural, sí, encara que en algunes cultures persisteix la visió antiga, perquè l’evidència del dolor no deixa de ser quelcom totalment subjectiu i té a veure amb idees de transcendència o el bagatge cultural que portem amb nosaltres. Aquest canvi va unit a unes certs avenços: tenim unes eines que poden alleujar el dolor i per tant les utilitzem o les oferim per poder alleujar, i això genera unes expectatives que els anys cinquanta del segle passat no eren possibles. I després: existeixen moltes experiències de dolor crònic –cada vegada més estudiades–, en les quals es va veient que el rol farmacològic és només un pilar més de totes les estratègies que es poden dur a terme. I això és potser la pota que coixeja, perquè hem vist que els opioides –que són molt eficients per tractar molts tipus de dolor– resulta que no acaben d’encaixar quan els apliquem al dolor crònic: no només no resolen el problema sinó que es converteixen en hiperprescripcions de moltíssim temps, a vegades anys. Es demostra, doncs, que amb farmacologia no n’hi ha prou. En aquest àmbit hi ha molt per aprendre, per avançar.
M.E. — Cal diferenciar el control pal·liatiu (aquesta mirada sí que ha fet una evolució enorme els últims vint-i-cinc anys, amb la creació de les unitats pal·liatives molt vinculades al final de vida, on el control del dolor és fonamental) i el dolor fora de l’àmbit de pal·liatius. No és el mateix un control d’un dolor en un procés de final de vida —que poden ser mesos, no estem parlant d’hores— que el control de dolor crònic, en el qual les Unitats de Control del Dolor ja estan incorporant aquesta mirada multidisciplinar a la qual feia referència la Lucía. Sabem, per exemple, que l’exercici té un efecte clau en control del dolor, mentre que abans pensàvem que millor que el pacient no es mogués. Sabem també que tècniques de relaxació mindfulness tenen un efecte clau en el control de dolor. Sí que sabem que tenim fàrmacs molt potents, però s’han d’usar en estratègies molt globals.
Pel que han dit fins ara queda clar que no hem de tenir por a un ús pertinent del fentanil. Però alhora està clar que se’n pot fer un mal ús i derivar en un consum addictiu, degut a la seva potència. Llavors, paga la pena fer servir aquests nous medicaments sabent alhora que això pot provocar una epidèmia com la dels Estats Units? Com hem d’afrontar la part negativa d’aquesta història, que és l’addicció?
L.N. — Com se subministren aquests opioides té a veure amb la robustesa del sistema sanitari i dels sistemes de control existents. A pesar d’aquestes efectes adversos o de la potencial capacitat d’addicció, són fàrmacs que es prescriuen de forma vigilant i que només et pot entregar un farmacèutic (a diferència dels Estats Units) a partir de la indicació d’un professional sanitari. I hi ha un registre dels opioides que s’entreguen, perquè així és com sabem quants se’n consumeixen.
El que va passar a Estats Units i després en el nostre entorn és que, davant la falta d’evidències científiques i també per la pressió de la indústria farmacèutica, va calar un discurs que flexibilitzava molt la prescripció d’opioides. Aquí hi ha una oportunitat de millora, que és la de reforçar la formació de professionals responsables de prescriure’ls. I no només en l’àmbit dels pal·liatius, sinó en tots els estaments. I això ho dic no només per prescriure-ho bé sinó per no caure, de nou, en deixar de prescriure-ho, com passava abans.
A casa nostra, està, doncs, ben ordenat, el procediment pel qual acabi prenent aquest medicament? Està ben protocol•litzat?
M.E. —Quan ens comparem amb l’epidèmia del fentanil que hi va haver als Estats Units, constatem que aquí tenim uns sistemes de control i vigilància que allà no hi ha. Ara bé, dit això, sí, caldria reforçar les Unitats de Control del Dolor de manera que disposin de mitjans per treballar amb els pacients estratègies no farmacològiques; que no tot passi, doncs, per l’ús d’opioides. Per entendre’ns: si aquestes unitats estan infrafinançades pot ser més fàcil que no tinguin altres eines per poder controlar el dolor que els opioides. L’altra cosa a dir és que la prescripció de mòrfics a Espanya està altament regulada; difícilment hi pot haver una dispensació tal com ens la imaginàvem als Estats Units. Tenim altres fàrmacs que han patit un ús il·lícit i per això crec que cal seguir estant molt alerta. Però sobretot, cal enfortir un sistema sanitari que sigui capaç d’oferir alhora mesures farmacològiques i no farmacològiques a la gent que realment pateix dolor.
Ha sortit en aquesta conversa alguna al·lusió a la indústria farmacèutica, que és “l’elefant que està a l’habitació” en qualsevol conversa sobre medicaments. Com abordar el paper d’aquestes indústries, que és evident que estan molt interessades en fabricar i vendre aquests nous medicaments?
L.N. — És una pregunta complexa. No som conscients del tot de la presència o del rol que poden arribar a tenir respecte la probabilitat que prescrivim un fàrmac determinat. En la meva opinió, el que cal és establir sinergies entre aquestes empreses i els professionals sanitaris, en el sentit que es puguin aprofitar els recursos econòmics i la disponibilitat d’aquest fàrmac, però, això sí, sempre guiats per una capacitat crítica per part dels sanitaris i basada en una evidència o una experiència que no estigui lligada a aquesta empresa farmacèutica.
Als Estats Units hi ha haver un moment en què es va diluir la consciència d’aquesta presència tan potent de la empresa farmacèutica en el discurs. I això és un risc, que sabem que correm, perquè sabem que tenen poder, presència i recursos. Però no per això el nostre enfocament cap a les farmacèutiques ha de ser cent per cent negatiu. Poden existir estratègies per poder aprofitar-nos d’aquesta posició sempre que mantinguem aquest esperit crític de saber que el que se’ns presenta pot estar molt esbiaixat, que cal comparar-lo amb d’altres experiències, i poder ser capaços de ser crítics en donar compte de tot allò que no ens agradi d’aquests fàrmacs. I hem de poder alçar la veu per posar èmfasi en tot allò que no es reporta, també; en això els sanitaris tenim un paper fonamental.
M.E. — Em fa la sensació que ens ha quedat molt gravada la crisi dels opioides a Estats Units i la involucració de la farmaindústria en aquell cas. I, en canvi, el cert és que s’ha avançat força, des de llavors. I sincerament no crec que ara hi hagi un interès de la farmaindústria en promoure l’ús en d’aquests fàrmacs, perquè la farmaindústria té un codi ètic i ha avançat força en les seves pràctiques. I en aquests moments, aquella campanya orquestrada per promoure l’ús d’aquest fàrmac, no ens la trobem. És un escenari diferent al que va passar a Estats Units. Hem d’estar alerta, és clar, però tenim els sistemes de vigilància adequats per poder estar-hi. Precisament cal tenir en compte que tot això està altament regulat a nivell d’Europa.
Obrim el focus. Més enllà del fentanil, s’estan usant altres medicaments per a usos que no són els descrits principalment, com passa amb l’Ozempic i les persones que l’usen per aprimar-se. Estem perdent tots plegats el control de per què fem servir alguns medicaments?
M.E. — Recapitulem: l’ús d’un medicament no és lliure, està subjecte a una prescripció, a un acte mèdic que implica que hi ha hagut un metge que ha fet un diagnòstic i ha ponderat que els beneficis de prendre aquell medicament són majors que els riscos. I quan fas aquest exercici, que de fet és el que en certa manera legitima una professió mèdica, la clau no és que el pacient et pugui dir “jo vull aquest fàrmac”, sinó aquest exercici de prescripció terapèutica. I ja ho he dit abans: qualsevol fàrmac té aquests usos fora de registre que estan autoritzats i hi ha un real decret que els regula. Si entrem en aquest terreny i ho fem bé, no hem de patir. El problema és, moltes vegades, la pressió que reben els professionals de dir “jo vull aquest fàrmac”. Això no va així: a partir d’un procés de diagnòstic de ponderació, hi ha una presa de decisions. És aquest el missatge que hem de transmetre. Per tant, pot haver-hi una persona a qui, per les seves circumstàncies d’obesitat greu, la prescripció d’Ozempic li pugui ser beneficiosa. De fet, estem parlant de fàrmacs amb força efectes secundaris.
L.N. — En relació a això, per un costat hem de transmetre certa calma, recordant que en cada cas que s’atén hi ha hagut un procés de diagnòstic i de prescripció, tenint en compte indicacions de riscos i beneficis. I, per un altre costat, i ara ho dic més enllà de l’Ozempic, tenir en compte que hi ha certa pressió —que va molt d’acord amb la societat en què vivim, de presses i canvis— per canviar les experiències que ens toca viure amb farmacologia. És a dir que parlàvem ara d’un canvi estètic, però aquesta tendència s’estén a altres processos de la vida com poden ser l’embaràs, la menopausa, el dol, la mort… I hi ha molta pressió per medicalitzar més del que tocaria en certs moments de la vida. Aquí hem d’estar vigilants i molt atents.
