La pandèmia de la covid-19 ha posat al descobert les deficiències sanitàries de cada país, ha aguditzat les desigualtats socials locals i mundials i ha evidenciat la manca d’una política sanitària global. Conversem sobre tots aquests temes amb el director general de l’Institut de Salud Global de Barcelona (ISGlobal).
La salut, actualment, l’hem de considerar un privilegi?
Sí. La salut avui és un privilegi dels països i de les poblacions més benestants. I, en el nostre entorn més proper –Catalunya, Espanya i Europa– el dret a una bona salut es compleix de manera variable. A més, si tenim en compte que la salut depèn de determinants socials, econòmics i conductuals, la sanitat és un factor molt important per reduir les desigualtats. La sanitat, en aquest sentit, actua o hauria d’actuar com un igualador social per frenar les disparitats socials.
I no ho fa?
No. Ara bé, si mirem d’on venim, és cert que la salut, a nivell global, ha millorat de manera molt important, especialment a partir de la segona meitat del segle passat i durant aquest segle XXI. Una evidència: la nostra esperança de vida ha augmentat més de trenta anys des de la segona meitat del segle XX. A més, s’han escurçat les diferències entre els països més rics i els països més pobres. Tot i així, les diferències són evidents. Avui, entre Catalunya i la República Centreafricana, un dels països amb un sistema sanitari més precari, hi ha trenta anys de diferència en l’esperança de vida. Però aquesta comparativa no s’ha de fer només entre països, sinó també dins dels propis països. Per exemple, a Espanya, entre comunitats autònomes, hi ha entre tres i quatre anys de diferència en l’esperança de vida. Dins de Catalunya també hi ha diferències entre comarques. Però, fins i tot a Barcelona, hi ha dos anys de diferència en l’esperança de vida entre els barris més rics i els barris més pobres. Acabar amb aquestes diferències hauria de ser el repte.
El lligam entre salut i pobresa el veiem molt clar en altres realitats amb les desigualtats més contrastades, però a casa nostra ens costa molt més de percebre…
Sí, però està igualment i abastament documentada. Malgrat totes les millores en salut de les darreres dècades, un clar ingredient social es nota en tots els indicadors de salut, no solament en l’esperança de vida. Trobaríem la mateixa variabilitat en indicadors com l’ús de serveis sanitaris, el de salut percebuda, etc. La conclusió és clara: la salut depèn de molts factors i determinants socials i socioeconòmics i, en tot cas, el sistema de salut actua com a igualador d’aquestes diferències socials.
Generalment ens mostrem cofois de la societat del benestar, en la qual s’inclou un sistema de salut públic. Aquestes desigualtats que planteja desmitifiquen el sistema?
La sanitat pública s’inicia amb la Revolució Industrial, però es veu reforçada després de la Segona Guerra Mundial, quan es fa palesa l’evidència que la pobresa és un determinant molt clar de la salut i s’intenta trencar el cercle entre pobresa i malaltia. I això provoca que s’intervingui sobre els factors que determinen la pobresa i la mala salut: el treball, l’habitatge, les condicions de vida, els hàbits d’higiene… Paral·lelament es construeix un sistema de salut fàcilment accessible i pràcticament gratuït. Ara bé, jo diria que més aviat s’ha construït una eina de la societat del millor estar, més que del benestar. A més, ha estat una eina que ha hagut d’afrontar reptes permanents. El darrer, la covid. Malgrat les seves deficiències, no podem oblidar una cosa: probablement de tots els instruments que ha creat l’estat del millor estar, el sistema públic que ha tingut més èxit –qualsevol dels seus models– ha estat el sanitari, per sobre dels sistemes educatius o dels sistemes de pensions. A Espanya, el sistema educatiu, a diferència del sistema sanitari, encara està qüestionat i es replanteja cíclicament, com si encara no hagués sortit mai del punt de partida i, d’altra banda, el futur del sistema de pensions està en qüestió. Per tant, la salut no és un privilegi, però si un actiu fonamental per la cohesió social, malgrat les seves limitacions.
I també, respecte els altres, és el sistema que genera més confiança?
A casa nostra el grau de confiança dels ciutadans amb el sistema de salut ha estat bastant estable i, en general, es troba al voltant del notable. També és veritat que a causa de la crisi econòmica del 2008, de les retallades i d’un cert esgotament del consens polític hi ha hagut una certa erosió d’aquesta confiança dels ciutadans, tot i que segueix sent mitjanament alta. Tot això, però, és molt fràgil. Per tant, la resposta al coronavirus és un oportunitat per veure si el sistema està a l’alçada de les circumstàncies.
Malgrat tenir un sistema públic de salut gratuït i universal, milions d’espanyols contracten assegurances d’assistència sanitària privada. A finals del 2018, quasi un 22 per cent dels espanyols tenien contractada una assegurança sanitària, la xifra més alta des del 2010. Quina lectura hem de fer d’aquesta realitat? Alerta d’una reducció de la confiança?
Per una banda hem de considerar un èxit que s’hagi evitat la dualitat del sistema. És bo que la sanitat pública i la sanitat privada convisquin. Aquests ciutadans paguen la sanitat pública amb els seus impostos i, a més a més, busquen altres fonts d’assistència que són complementàries. En la meva opinió aquest volum de persones no ha variat substancialment els darrers anys, la qual cosa demostra que hi ha confiança amb el sistema públic, però també caldrà veure si això puja amb la covid.
Del sistema públic de pensions se’n discuteix las seva perdurabilitat. El sistema de salut universal i gratuït té data de caducitat?
És un sistema que s’ha d’adaptar. Això és fonamental. La sanitat catalana està infrafinançada. Això ho demostra molt bé l’estudi La malaltia de la sanitat catalana: finançament i governança elaborat pels economistes de la Universitat Pompeu Fabra (UPF), Guillem López-Casasnovas i Marc Casanova. Els darrers anys, la inversió en sanitat pública respecte el PIB només ha disminuït. És cert que la crisi econòmica del 2008 va ser important, però, ara estem vivint massa dels èxits reals o percebuts del model de la sanitat catalana. El model és important, però el model s’ha d’acompanyar de realitats que tenen a veure amb la inversió, amb una població que envelleix, amb unes expectatives de la societat que són legítimes i d’un consens polític que s’ha debilitat. Durant anys la sanitat era un tema de país i ara no ho és. En conclusió, si no ajustem totes aquestes necessitats correm el risc de tenir una sanitat miratge i un sistema aguantat pel sobreesforç dels professionals.
Els ciutadans hem donat massa per fet que sempre tindríem el dret a la sanitat garantit –un hospital al costat de casa amb un metge disponible- i l’hem vetllat poc?
Absolutament. Primer, no sempre l’hem valorat prou com a element de cohesió social. I dos, crec que en aquest moment els ciutadans hem d’entrar en un debat sobre on creiem que ara s’han de posar les prioritats. En aquest sentit, la pandèmia de lacovid-19 també ens un ofereix un moment per actualitzar el contracte social, pensar com ha de ser la sanitat del futur i com reduir les desigualtats.
Al començament em deia que la salut és un privilegi i que genera desigualtats. La pandèmia accelerarà la tendència?
Podem dir que plou sobre mullat. La pandèmia ens deixarà diverses factures. A curt termini els impactes més clars són: la mortalitat, la mobilitat, etc. Però l’impacte més important, ja a mig i llarg termini, seran les desigualtats. La covid, com totes les pandèmies en general, són un catalitzador de les diferències entre països i dins dels propis països. A Barcelona, per exemple, segons l’Agència de Salut Pública, la taxa d’incidència del virus és més alta a Nou Barris que en d’altres districtes. Als Estats Units, els afroamericans tenen cinc vegades més possibilitats de ser hospitalitzats per la covid que la població blanca. En resum, els més desfavorits sempre són els més afectats. I davant aquesta realitat, els sistemes públics, inclosos els de salut, haurien d’actuar en conseqüència, fer actuacions diferencials. Els governs europeus, malgrat la seva passivitat inicial, ara sembla que han entès que aquesta és una factura que han de mitigar i confio que els Fons de Recuperació serviran per això.
Això vol dir que salut i economia són dos conceptes que sempre han d’anar de la mà?
Exacte, i això vol dir que el conseller d’Economia, com la resta de consellers, també són consellers de Salut i que la consellera de Salut ha d’ajudar el conseller d’Economia. Això aquí ja es comença a entendre així, malgrat que després les prioritats són les prioritats.
En algun moment d’aquesta pandèmia, s’ha donat més importància a l’economia que a la salut?
No ho sé, però sí penso que hem tingut una visió de la salut molt centrada en la sanitat i en el curt termini. Ens hem fixat en la malaltia i en l’atenció individual i molt menys en el mig termini i en la prevenció. Això ha estat així aquí i a la majoria de països. Les politiques públiques, també les sanitàries, generalment guiades pels cicles polítics, no es projecten pensant amb el futur i, de forma preocupant, tenen una visió molt poc comunitària i col·lectiva del problemes. I, per tant, quan ha vingut una circumstància –la pandèmia– que ha demanat tenir les capacitats de prevenció reforçades, no les hem tingut.
Si els problemes sanitaris són cada vegada més globals, fins a quin punt la sanitat també hauria de ser més global, més igualitària entre països, més cooperativa…?
Ara ja sembla una obvietat repetir certes frases, però és necessari recordar-les: els microbis no tenen fronteres. Però tampoc tenen fronteres altres problemes globals, com per exemple, la crisi climàtica. Això demostra que la unitat-país és insuficient per fer front als problemes globals, tant des del punt de vista preventiu com a nivell de resposta quan passa alguna cosa. En aquest moment, un repte com la crisi de la covid té dos tipus de resposta. Una de negacionista i involucionista, i fins i tot, lligada al nacionalisme pandèmic. Aquests països aposten per combatre la covid fronteres endins. Seria el cas del Regne Unit respecte la vacuna, alguns països d’Europa de l’Est, els Estats Units o el Brasil.
I la resta de països com actuen. Quin és el segon tipus?
A l’altre costat de la moneda hi ha també molts països que han entès que la resposta a la pandèmia ha de ser de col·laboració, de cooperació i de multilateralisme. I això és complicat perquè la història de la sanitat sempre s’ha centrat en els estats, tan és així que la Unió Europea (UE) estableix que la sanitat encara és una competència dels països que la integren i els organisme transaccionals en aquest àmbit encara són molt febles. Per tant, confio que al final d’aquesta pandèmia –si no ens oblidem del coronavirus com ho hem fet de l’ebola, del zika o del sars, perquè la nostra memòria és molt curta– haguem entès que necessitem un nivell de governabilitat global que ultrapassi les fronteres. Però si he de ser realista, haig de dir que en aquest moment la UE i els sistemes de salut no estan gaire preparats per aquesta mirada global.
De fet ja anys que el planeta ens alerta. A Europa, per exemple, torna a haver-hi casos de malalties que havien estat eradicades.
Efectivament. I això vol dir que la cooperació intel·ligent no solament és una forma de solidaritat, sinó també una forma d’autoprotecció. Amb la vacuna de la covid s’ha vist clarament que la salut dels ciutadans pot ser usada com una arma geopolítica. I, precisament per això hauríem d’aconseguir que la sanitat fos una eina de diplomàcia, perquè el planeta se’ns fa petit, més vulnerable, més complex i les solucions han de ser compartides.
Quins valors haurien de sustentar la sanitat pública?
La sanitat no solament s’ha de veure com un element de protecció i prevenció de la salut, sinó sobretot com un element de lluita contra les desigualtats. Com deia abans, ara és un bon moment per reajustar el model vers una versió més comunitària, que posi més les persones al centre del sistema; més equitativa, que primi l’atenció primària i comunitària; i que tingui en compte l’esforç individual i col·lectiu dels professionals. I, com que treballo en una institució de recerca, que la investigació i el coneixement siguin també una eina perquè el sistema funcioni de la forma més eficient i efectiva possible. I, finalment, els valors del sistema de salut haurien de tenir una mirada global.
El sistema sanitari ideal és gratuït, equitatiu, universal… però quan els recursos són limitats, quines línies s’han de marcar? On destinem els recursos? Una part de la població s’ha de sacrificar?
Els recursos sempre són limitats. Quan tenim recursos també ens fem la mateixa pregunta: a què i a on els destinem? Per això, segons la meva opinió, el debat central no és tant la reducció dels recursos, que evidentment també existeix, sinó on destinem aquests recursos. Personalment defenso un sistema de salut accessible, finançat amb impostos i, si algú es vol pagar alguna cosa més, que contracti una mútua. De fet, una mútua et pot donar més sensació de confort, però en cap cas, més bona salut.
Hi ha d’haver més debat entre ètica i salut pública?
Totalment. Debats com l’atenció sanitària a les residències de gent gran o les restriccions a la mobilitat posen sobre la taula quins han de ser avui els límits ètics. Per mi, a l’espera de poder entendre millor què ha pogut passar amb les persones més vulnerables, crec que aquestes situacions han estat un toc d’atenció respecte els nostres valors com a societat. Ara bé, penso que aquests debats no es poden abordar enmig del conflicte, en plena gestió de la pandèmia. Al mateix temps, i per destacar una cosa positiva de la situació, cal dir que col·lectivament, i sobretot les poblacions més sanes i menys vulnerables –especialment la gent jove–, també hem acceptat sacrificar alguns dels nostres drets i llibertats en favor de les persones més vulnerables. I això ens hauria de generar confiança i optimisme respecte el valor de la cohesió social, malgrat estigui permanentment qüestionat.
