Per una ètica de la incertesa a la sanitat

”No hi ha rés més veritable que la incertesa, ni rés més arrogant ni miserable que l’home”

Aforisme de Plini el Vell gravat al sostre de la biblioteca de Michael de Montaigne.

La incertesa és una –diguem-ne– qualitat, habitual en la vida quotidiana dels humans, que en l’àmbit de la clínica i, en general, de la sanitat, és encara més freqüent. Davant les incògnites que es plantegen en la majoria de les visites mèdiques –si el pacient té o desenvoluparà una malaltia (o una entitat nosològica determinada per ser més precisos), com evolucionarà i fins a quin punt li podrà ser beneficiós un tractament– la reacció dels professionals és trobar una explicació: veure si amb els nostres coneixements, experiència i habilitat a l’hora d’escoltar i explorar la persona que ens ha demanat atenció –de vegades amb el recurs a alguna prova complementària– som capaços d’identificar el problema, diagnosticar la situació i actuar en conseqüència. Però fins a quin punt són certes –o millor dit, vàlides– les respostes que ens donem?

Dubtar no és només lògic sinó que de vegades fins i tot és bo, perquè posa a prova la nostra percepció i ens permet adonar-nos, en el seu cas, que no ho havíem encertat. Però dubtar ens incomoda; qui sap si fou una adaptació ancestral avantatjosa en termes evolutius per selecció natural. Vacil·lar abans de prendre una decisió en temps del Paleolític molt probablement comportava acabar entre les dents d’algun depredador. I encara que una decisió precipitada no sempre fos afortunada alguna vegada ho devia ser mentre que dubtar no ho devia ser mai.

Però l’entorn ha canviat molt des d’aleshores i de la mateixa manera que llavors un metabolisme energètic més eficient incrementava la probabilitat de sobreviure, avui –per a la majoria de la humanitat– és un risc de sobrepès i obesitat.

Ara dubtar té alguns avantatges potencials, però segueix provocant incomoditat, sobretot en algunes situacions. Però malgrat la comoditat, no dubtar pot resultar desastrós si per evitar-ho ens encaparrem en les opcions inadequades. És clar que si avaluem les conseqüències de les nostres decisions podem esmenar els errors. D’aquí la importància de contrastar –sempre que sigui possible– les explicacions que donem per bones només perquè ens semblen versemblants, cosa que s’esdevé més sovint del que sembla. Recordem sinó el consell dels pediatres fa unes dècades de posar els nadons a dormir bocaterrosa. Una recomanació versemblant i molt lògica perquè és sabut que els nounats vomiten sovint, i boca amunt és fàcil que s’empassin els vòmit, s’ennueguin i s’ofeguin. Però cap neonatòleg ni cap pediatre –i probablement cap persona amb prou cultura sanitària– ens aconsellaria avui això. S’ha pogut comprovar que els nens que dormen bocaterrosa tenen un risc de mort sobtada tres vegades més elevat que si dormen altrament. I no hi ha consens sobre el perquè. O sigui que no ho sabem, com tantes altres coses de la biologia i de la fisiopatologia, com tantes altres coses de la naturalesa. En fi, de la realitat.

Però no sempre les nostres explicacions són contrastables ni avaluables i encara que ho siguin no sempre ens prenem la molèstia de fer-ho. En ocasions perquè estem convençuts que allò que pensem és cert. Malgrat que sabem que de vegades no ho és. Així, quan un malalt es cura tendim a pensar que ho ha estat gràcies a la nostra intervenció, encara que no és rar que hom sani espontàniament.

Ignorància no és ben bé incertesa. Ignorar és no saber allò que algú sap o ha sabut, mentre que incertesa és dubtar, no saber del cert si allò que sabem és veritat. Encara que els humans també som ignorants: una característica o una condició pròpia de la nostra naturalesa, que ens fa fal·libles –amb alguna excepció segons alguns creients– i propensos a equivocar-nos.

La incertesa versus la ignorància i l’error
Curiosament ni als estudiants de medicina, d’infermeria o d’altres disciplines relacionades amb les malalties i la salut se’ls prepara per enfrontar-se amb la incertesa. I la ignorància, lògicament, no està ben vista perquè és la font d’errors i de decisions equivocades que poden tenir conseqüències perjudicials sobre la salut dels pacients.

Però la manera prudent de neutralitzar la ignorància no és amb anatemes sinó assumint –anava a dir humilment, però és més adient, dir realistament– la nostra propensió a l’error. Per mirar de prevenir-lo o d’esmenar-lo. Acceptar que ens equivoquem és més difícil quan els nostres errors mereixen el desprestigi dels col·legues o, encara més, si ens provoquen una vergonya insuportable. Per això Karl Popper ens demanava als metges incorporar a la deontologia, l’ètica de la ignorància.

Però a més de la dimensió individual pròpia de la clínica hi ha una dimensió col·lectiva que té a veure amb la salut i amb les malalties de les comunitats i amb aquelles activitats –moltes d’elles alienes a la fisiopatologia– que tenen una influència notòria sobre la salut de les persones i de les poblacions. I si la biologia dels éssers vius és complexa, la demografia i la sociologia, en definitiva la política –la vida en la polis, o en la ciutat, el civisme, la civilització– encara ho són més, de manera que la ignorància i la incertesa s’hi fan més presents.

I si els clínics no toleren gairebé la incertesa, els que es dediquen a la salut pública tampoc. Ni els polítics ni la gent del carrer. De manera que davant d’una explicació aparentment versemblant la temptació de donar-la per certa és alta i, encara més, si les notícies que ens arriben i a les que donem crèdit –seleccionades per altres, o per nosaltres mateixos– van en la mateixa direcció. Són com un peix que es mossega la cua, un cercle viciós. Més perillós encara que en l’àmbit de la clínica perquè l’esverament social ens pot dur a demanar, fins i tot a exigir, mesures espectaculars que, sense tenir clar que donaran bons resultats, ens deixen mes tranquils perquè fem allò que podem… i fins i tot una mica més. Amb independència de si van bé o no i el que és pitjor, de si és pitjor el remei que la malaltia.

Convindria doncs, aprendre a tolerar la incertesa i a gestionar-la de la manera més prudent possible, sospesant pros i contres que, entre parèntesi, totes les decisions provoquen i, naturalment, assumint que no hi ha cap garantia d’encertar-la.

Andreu Segura és epidemiòleg jubilat i especialista en Medicina Preventiva i Salut Pública

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà.