El mateix estat que regula l’eutanàsia ha d’evitar que les persones grans que se senten soles demanin morir-se
Núria Terribas
En qualsevol llei cal respectar la llibertat de consciència i l’opinió de l’individu
Ramon Maria Nogués
L’eutanàsia torna a estar al centre del debat social a casa nostra per dos motius. El primer perquè fa uns dies el Congrés dels Diputats ha iniciat la tramitació d’una llei que hauria de permetre-la per primera vegada a Espanya; no és la primera que es planteja però sembla que en aquesta ocasió el procés pot avançar. De l’altra, perquè un dels partits integrants de la coalició governamental dels Països Baixos presentarà una proposta de llei que permetria autoritzar l’eutanàsia a “gent gran cansada de viure” –l’eutanàsia ja és legal, des del 2002, en aquest país junt amb Bèlgica i Luxemburg, si bé només en dos casos: patir una malaltia incurable i estar lluitant contra un dolor insuportable i diari-. De fet, un informe oficial encarregat pel govern conclou que uns deu mil neerlandesos de més de 55 anys desitgen tenir ajuda per poder acabar amb la seva vida quan considerin “que la seva vida està completada”.
Núria Terribas és jurista, especialitzada en bioètica. Directora de la Fundació Víctor Grifols i Lucas i de la Càtedra de Bioètica de la UVIC-UCC. Vicepresidenta del Comitè de Bioètica de Catalunya”.
Ramon Maria Nogués, doctor en biologia i catedràtic emèrit de la Unitat d’Antropologia Biològica a la Facultat de Ciències i a la de Ciències de l’Educació de la Universitat Autònoma de Barcelona. A Fragmenta ha tingut cura de l’obra col·lectiva Sobre la vida i la mort. Possibilitats i límits de la intervenció humana (2008)
Si els sembla anem a pams, i comencem primer parlant de casa nostra. Els fa por que aquest debat es reobri just en començar una legislatura que es presenta molt moguda? Ho dic perquè, davant les dificultats aritmètiques que té el nou govern espanyol, sembla que es faci aparèixer aquesta temàtica ben bé per poder marcar l’agenda política; no se li escapa a ningú que aquest és un tema que en què la societat –almenys l’opinió publicada- sembla que està clarament posicionada a favor. En virtut d’això, els plantejo: comencem de forma frívola a parlar d’aquesta qüestió, vist com i quan arriba al Congrés dels Diputats?
NÚRIA TERRIBAS: Jo no diria que sigui d’una forma frívola perquè tot això ja ve d’una trajectòria prèvia, anterior a aquesta legislatura, en què ja s’havia treballat molt abastament una primera proposta de llei que va fer el grup d’Unides Podem i el grup mixt fa tres o quatre anys i després la proposta que va presentar Ciutadans com a contrarèplica i després la proposta del PSOE del 2018. Per tant sí que és veritat que ha arrencat la legislatura posant aquets tema sobre la taula però és que tot això venia d’una prèvia d’uns quants anys. Jo crec que aquest context, junt amb el fet que hi ha una opinió pública majoritària i molt consolidada en el sentit de que cal regular-ho, doncs penso que és un moment adequat. Altra cosa és que potser hi ha altres temes prioritaris que el govern hauria d’haver abordat i en canvi ha començat per aquí; no sé si això té una intencionalitat política o no, però en qualsevol cas no crec que estigui fora de lloc.
RAMON MARIA NOGUÉS: Jo, frívol, tampoc. Primer perquè és un gran tema, i un gran tema mai no és frívol. I després perquè estic completament d’acord amb la Núria de què hi ha un cert consens social creixent sobre la necessitat d’abordar-lo, aquest tema. Ara, por? A veure, tots els grans temes que són sotmesos a estratègies polítiques… totes em fan por perquè les estratègies polítiques són les que són. I penso que aquest és un gran tema ètic. El que passa és que el plantejament ètic necessita una regulació jurídica, evidentment, perquè hi estan implicats els serveis sanitaris, la classe mèdica… Per tant, no crec que sigui frívol però una certa por d’oportunisme… sí que la tinc i això em sembla que és inevitable.
-Tenim clar de què parlem quan parlem d’eutanàsia? O hi ha un buit conceptual en el sentit que no estan massa clars quins són els límits d’aquesta pràctica?
N.T.: Jo crec que hi ha una part d’això. Fins i tot entre la pròpia classe mèdica. Per la gent que ens dediquem a la bioètica des de fa un munt d’anys i que hem treballat aquest tema, per nosaltres el que és l’eutanàsia és claríssim: és només una acció directa que té la intencionalitat de provocar la mort de la persona en breus minuts. Per tant, no té res a veure amb tota una sèrie d’accions que en el món sanitari es fan a diari com la retirada de tractaments que són fútils, el rebuig a un tractament que pot fer una persona lliurement i amb plena consciència que no vol més aquella pauta terapèutica… encara que d’aquestes accions se’n pugui esdevenir la mort de la persona. Però no té res a veure amb l’eutanàsia, perquè en aquest cas el que fem és retirar aquelles barreres artificials que impedien la mort fins aquell moment. Per tant, quan parlem de retirar tractaments de suport vital, que ja esdevenen fútils i no aporten res, estem parlant d’això, de deixar que la mort s’instauri pel seu propi natural. I això està plenament dins del marc legal, dintre del que coneixem com a autonomia del pacient i la presa de decisions en l’àmbit clínic, així com també es recull en els protocols de bona pràctica clínica i no té res a veure amb l’eutanàsia. Tampoc hi té a veure l’aplicació de mesures per pal·liar la simptomatologia de la persona que pateix, molt en el tram final de la malaltia, com seria una sedació en fase final, que en diem sedació terminal. Perquè la intenció d’aplicar aquesta sedació és evitar el patiment de la persona, que no el podem evitar d’una altra manera. I sabem que aquesta pal·liació implica escurçar una mica el temps de supervivència que li quedarà. Però l’objectiu no és anar a provocar la mort de la persona, és evitar que pateixi, que acabi amb confort el temps que li quedi. Per tant aquests dos àmbits han de quedar fora del concepte d’eutanàsia i no sé si tothom ho té clar.
R-M.N.: Com que amb la Núria ens coneixem de fa temps és possible que divergim poc. Però aprofundint en el que ella deia, que em sembla molt clar, jo potser faria una triple gradació. En el primer cas, potser fer la distinció de l’eutanàsia respecte el suïcidi assistit, que potser és el cas –o alguns dels casos- que s’ha plantejat en els darrers anys a Espanya i que han adquirit més popularitat. Penso en el cas més famós de Galícia i un altre de més recent, on més aviat es tractava d’un suïcidi assistit: es posava a disposició de la persona uns elements que utilitzaria per provocar-se la mort. Això és una mica diferent de l’eutanàsia; que qui sigui, especialment un metge, tingui una actuació directa per causar la mort d’algú-. Després, el que em sembla molt important i que és àmpliament desenvolupable des de tots els punts de vista, és això que en dèiem “el refús del tractament” associat a una sedació que evidentment accelera la mort.
Però aquí sí que em sembla important deixar clar, sobretot quan la medicina reparativa és tan complexa i tant difícil d’interpretar en moltes ocasions, que la persona ha de poder mantenir el dret al refús del tractament. I això ha d’estar clar i ampliable, perquè hi ha gent que s’ho mira des del punt de vista que això hauria de ser el mínim. No, la persona lliurement ha de ser capaç de rebutjar un tractament i que les conseqüències que això pugui tenir siguin compensades amb una sedació. A mi em sembla que aquesta figura és més interessant i menys angoixant que l’eutanàsia pura i dura i també el suïcidi assistit. I em sembla que aquesta tercera dimensió caldria treballar-la i fer-la pública d’una forma clara. En la pràctica ja s’avança, en aquest sentit, però això caldria deixar-ho clar. Jo recordo, i amb molt respecte, la figura d’una persona, que era metge, de mentalitat molt cristiana, que tenia un càncer que ja no tenia solució, quan es va descobrir, i que va refusar qualsevol tractament, no va voler que el tractessin de res excepte de les atencions de tipus pal·liatiu. Em sembla que això, atès en el context en què aquesta persona es movia –tampoc era un context familiar de responsabilitats-, és una elecció perfectament digna. I això s’ha de saber respectar.
N.T.: No puc estar més d’acord amb ell però penso que això és una pantalla que ja l’hauríem d’haver passat. Hauríem de tenir-ho tots clar, començant pels metges, les famílies i els propis ciutadans que evidentment aquest dret el tenen en qualsevol lloc, moment i circumstància. I el primer problema que tenim és que moltes vegades la persona desconeix quina és la seva situació real: hi ha molta gent que arriba al seu final de vida sense saber quin pronòstic vital té. I ho sap potser la família; i aquí tenim un problema cultural. Difícilment pots rebutjar un tractament quan potser tens una expectativa vital limitada i no ho saps, o més aviat tot el contrari, t’agafes a qualsevol opció perquè no saps que no hi ha res a fer. I aquí cal treballar molt tots aquests aspectes que deia el Ramon de formació de la ciutadania, de formació dels professionals, els metges –des de la bioètica fa anys que ho prediquem perquè no s’imparteix prou sobre aquest tema a les facultats- perquè realment cal canviar mentalitats i la persona ha de tenir el dret a rebutjar el tractament i dir: “miri, fins aquí, ara els demano que m’ajudin a acabar el més confortablement possible”. Amb la sedació o amb el que calgui.
Imaginem-nos malaltia degeneratives que són altament discapacitants en les seves fases finals, com pot ser una esclerosi lateral amiotròfica o una esclerosi múltiple o un Alzheimer en què la persona sap què li espera, perquè potser ho ha viscut amb un altre familiar o persona propera. Doncs precisament el que omple aquest buit és l’eutanàsia. És demanar posar punt final en un moment en què dius: “Ja ho sé que em poden oferir cures pal.liatives fins al final… però no hi vull arribar”. Al voltant d’aquest tema hi ha qui diu uns bons pal·liatius eliminarien les demandes d’eutanàsia. Doncs depèn, és una opció individual. Pot ser que jo, sabent que em poden oferir els millors pal·liatius del món i que puc rebutjar tractaments, arribi un moment de la meva malaltia en què digui: “Ja en tinc prou, és que no vull anar més enllà perquè em genera un patiment que per mi és insofrible”.
Aquest hauria de ser un dret exercible per les persones, que és el que tindríem en el marc legal que es proposa, encara que depèn de com quedi definit al final. Però, més enllà d’això, estic d’acord amb el Ramon: hem de generar més la cultura per la qual la gent sàpiga que pot rebutjar un tractament, i que això és plenament legítim. I la llei d’autonomia del pacient ho contempla, clarament.
R-M.N.: Jo voldria afegir a aquesta reflexió el fet que… això de morir és una situació molt singular; s’acaba per la persona… la vida! I això és com allò que els de la física quàntica en diuen: “el col·lapse de la funció d’ona”. És a dir, quan un sistema, un cop avaluat i mesurat, perd la seva capacitat de canviar. Aleshores és clar: quan assistim a un cas d’aquests, que sempre és singular, a mi el que em fa una certa por -almenys m’ho miro amb una certa precaució-, és com les situacions singulars es poden legislar, des del punt de vista jurídic general. Comprenc que s’han de fer, per protegir el dèbil –que sempre és el malalt- però entenc que la vida està més enllà d’aquestes determinacions jurídiques, que són necessàries. Aquest és un problema que està plantejat arreu, evidentment.
-Quins són els supòsits per la llei de l’eutanàsia que es planteja a Espanya?
N.T.: La llei planteja dues casuístiques possibles que són la demanda d’eutanàsia en situació de final de vida, de terminalitat, per tant amb l’horitzó de morir en un termini breu, o bé la demanda de la persona que potser no té un horitzó de mort proper però que viu la realitat de la seva malaltia d’una forma insofrible “segons ella”. El “segons ella” és molt important, perquè és criteri subjectiu; només un mateix pot descriure si aquella situació en què es troba la pot suportar o no. Des de fora, des del sistema, podem tenir paràmetres per objectivar p.e. el dolor, amb escales que el mesurin… però hi ha una part d’aquest patiment, més enllà del que podem objectivar, que és subjectiu. Moltes vegades el patiment emocional, psicològic, és el que no podem mesurar de cap manera; només ens el pot referir el propi individu. La llei contempla, doncs, aquests dos possibles escenaris.
L’altre element que contempla la llei i que és interessant d’analitzar, perquè és diferent dels models d’eutanàsia dels països del nostre entorn on s’aplica l’eutanàsia –Holanda, Bèlgica i Luxemburg-, és que el sistema de control, de garanties. Com deia ara en Ramon la llei no pot baixar a la casuística de cada realitat vital, és evident que no, però és que la llei no ho fa mai, perquè la llei té vocació de regular situacions generals, en el sentit que després cal aterrar a la casuística concreta i veure si es donen o no els supòsits o requeriments que el marc legal contempla. La futura llei d’eutanàsia no pot baixar al cas concret però si regula els requisits i condicions que s’hauran de donar per despenalitzar-la. Quan diu: un cop hi ha hagi una demanda d’eutanàsia per part d’una persona, que li fa al seu metge, aquest farà una primera avaluació de què es donin els requisits que la llei marca. Després en demanarà una segona opinió a un altre col·lega per veure si ambdós coincideixen en la valoració dels paràmetres legals: aquest patiment insuportable, aquesta situació de no poder més, la plena decisió lliure i voluntària de la persona… i després hi ha un control per una comissió, que la llei la preveu a nivell autonòmic; una comissió que avaluarà cas per cas, abans d’autoritzar la pràctica de l’eutanàsia.
És el que en diem el control ex ante, mentre que en la resta de països on està regulada és ex post, és a dir, que les comissions federals o territorials intervenen quan ja s’ha practicat l’eutanàsia. I si no s’han complert els requisits que la llei marca, pot anar contra aquell metge per haver-la aplicat indegudament. És un control menys garantista perquè la persona ja ha mort. En canvi aquí han volgut aplicar un control previ per evitar precisament la crítica que es fa sempre en aquest tema: que no sigui un pendent relliscós, que es faci passar per eutanàsia persones que no ho han demanat, que ens traiem de sobre la gent gran… vaja, les bestieses que deien l’altre dia Vox, el PP i Ciutadans al Congrés. No, no… es tracta de garantir que la persona ho demana lliure i voluntàriament, que hi ha una ferma disposició a tirar-ho endavant, que hi ha un context de patiment que per aquesta persona és insuportable o un escenari de mort proper, i que hi ha dos professionals que ho han validat. I llavors la comissió ho autoritza.
R-M.N.: La llei deu ser molt àmplia i tenir molts detalls, però les distincions que ella fa no les conec en detall però sí que les tenia presents. Aquí el seu comentari m’evoca un fet que està analitzat en països que tenen lleis que regularitzen d’una manera o altra l’eutanàsia o el suïcidi assistit: en el 90% d’aquests casos, quan poden escollir entre eutanàsia i suïcidi assistit, és a dir que actuï el metge o que posi a disposició del malalt alguns elements per posar fi a la vida, opten per l’eutanàsia, és a dir, que ho faci el metge. Si fos metge… jo suposo que em faria objector de consciència. No sé si per exigència ètica o per pura sensibilitat personal. Això és molt complicat, perquè sempre juguen les situacions personals tant del metge com del malalt. Fins i tot el malalt que en un document de voluntats anticipades ha deixat clar que en determinades circumstàncies no volia prolongar la vida, potser finalment en aquestes circumstàncies… potser podria pensar una altra cosa, potser podrien canviar. Hi ha una sèrie d’elements que són molt complexos. I com deia la Núria la llei, és clar, això no ho pot preveure en forma articulada. I ha de donar només uns criteris generals. Aleshores jo entenc que aquí els “grups segons” de les societats obertes, que poden ser grups filosòfics o religiosos, han d’oferir les seves reflexions per formar la mateixa societat i que la societat tingui prou informació de manera que les decisions concretes tinguin un nivell jurídic general per tota la societat però puguin estan enriquides amb les opinions que tenen els grups secundaris a què fèiem referència, que són els grups que donen “criteris de profunditat” a les decisions que pren la societat.
N.T.: Estaríem d’acord amb això, Ramon, el que passa és que aquests grups –que és bo integrar-los en un debat com aquest- no poden pretendre condicionar una normativa final que pretengui donar pas a l’exercici d’un dret dels ciutadans.
R-M.N.: Sí, sí, d’acord. O sigui: han de fer una oferta, una oferta de reflexió. Però no poden pretendre que la seva reflexió es converteixi en llei, per tothom.
N.T.: Partim de la base que el legislador té el deure de legislar per una ciutadania que és plural i moralment diversa. I que quan parlem de la regulació de l’exercici de drets no podem perdre de vista que, com a tals drets, un els pot exercir… si vol, però no té cap obligació de fer-ho.
R-M.N.: Clar, clar, és d’alguna manera per protegir els que en aquests casos es podrien trobar en una situació més debilitant, segons com.
-Quins valors creuen que haurien de guiar la societat en aquest debat sobre l’eutanàsia?
R-M.N.: Jo crec que un valor molt important és viure, la vida. És a dir, la vida no deixa de ser una meravella. I en principi l’hem de valorar. Tot i saber que hi ha un moment que ens toca assumir que això s’acaba. I per tant aquesta valoració de la vida i del final de la vida em sembla que és important educar-les. I després, una cosa que em sembla importantíssima: la llibertat de consciència, perquè en qualsevol llei s’ha de respectar la primacia absoluta de l’opinió de l’individu, això és important. I un altre valor: el de la relació. Vivim en societats on molta gent mor sola, amb la crítica de què se sent sola i abandonada. Llavors els valors de relació i de responsabilitat conjunta respecte la vida dels altres… això ens podria ajudar a resoldre amb criteris profunds les situacions límits que suposen les malalties terminals.
N.T.: Jo compartiria el que diu en Ramon però n’afegiria alguns altres. En el debat que ha de fer la societat sobre això –fixa’t quina paradoxa, perquè ara qui ho està debatent són els polítics al Congrés, no la societat- el primer valor és el de la llibertat de les persones. I per tant aquesta llibertat de decidir, amb unes garanties que el marc regulador ha de donar, amb la tranquil.litat de què no es farà un abús o mal ús d’aquest dret. Un segon valor essencial seria l’autonomia personal, que és el que ha de regir aquest tipus de decisions, comptant amb tota la informació necessària. Amb l’acompanyament que calgui, evidentment, amb una cura professional que ha d’atendre aquestes demandes cent per cent exquisida. Estem parlant de la decisió més transcendent de l’individu, que és posar punt final a la seva vida. És l’últim acte del que som moralment responsables quan decidim posar punt i final.
Després el valor de la solidaritat que en Ramon esmentava, quan parlava de la societat relacional: una solidaritat en el sentit de què, el fet que regulem l’eutanàsia no vol dir que haguem de desatendre les necessitats d’aquesta societat en què hi ha tanta gent envellida i sola, que cada vegada hi serà més; amb entorns familiars cada vegada més reduïts i per tant menys xarxa de suport. I per tant també aquest mateix estat que regula l’eutanàsia té l’obligació d’aportar aquest entorn d’acompanyament a les persones perquè la gent no demani morir-se perquè se sent sola i abandonada sinó simplement perquè ho té clar i perquè és una manera de posar punt i final a un patiment. Però si hi ha altres maneres que l’Estat li dona perquè se senti part d’aquesta societat encara, molt millor, òbviament. Una cosa no treu l’altra. I un quart i darrer valor que em sembla fonamental és el de la responsabilitat dels polítics: no poden utilitzar aquest tema com una arma de negociació política o “com un element que ara convé perquè ens permetrà penjar-nos medalles i ens donarà vots”. No es pot ser tant irresponsable amb una cosa tan transcendent com aquesta.
